Os Planos de Saúde e as Restrições ao Atendimento

Ao lado de significar um reconhecido avanço na sistematização e fiscalização dos direitos de usuários e nos contratos por eles firmados junto às operadores de planos privados de saúde, a Lei nº 9656/98 ? a chamada lei dos planos de saúde ? trouxe consigo à tona, igualmente, um desequilíbrio nas relações econômicas entre as partes, ao dotar a ANS ? Agência Nacional de Saúde Suplementar – de poderes para tabelamento de reajustes e de gerenciamento indireto de preços e ao determinar a inflexibilidade na segmentação de produtos.

A situação de mercado, à época de sua edição, evidenciava, claro, alguns casos de abusos que mereciam correção pela ação do agente público, mas não de forma abrangente e sim de forma particular, sobre determinados casos, mesmo que volumosos a princípio.

A atitude de tabelamento generalizado dos reajustes foi adequada sob o ponto de vista político, ao eximir a ANS de análises, estrutura e condutas tecnicamente mais complexas e profundas, mas gerou a necessidade de correção dos desequilíbrios por ação das próprias operadoras, muitas vezes em detrimento do melhor atendimento ao usuário.

Tais atitudes, por vezes, têm sido monitoradas pelos órgãos e associações de defesa de consumidores, pelo Ministério Público e pela própria ANS, mas seus resultados nem sempre levam a bom termo e ao equilíbrio das relações entre as partes. Temos dito, e repetimos, que a obrigação primária assistencial é do Estado e que, no mercado dos planos privados, mesmo com a noção pública do bem transacionado, há a expectativa de lucro das operadoras e sem ela as empresas, e por conseqüência a assistência, não sobrevivem no longo prazo.

Uma das medidas implantadas há mais tempo pelas operadoras, para redução de custos, já que os reajustes não são livres ao sabor do mercado, de acordo com a maior ou menor sinistralidade de suas carteiras, foi a necessidade de emissão prévia de guias de atendimentos, através das quais elas podem não somente proceder a uma auditoria prévia nas solicitações de consultas e exames, como também podem dirigir o atendimento a determinados prestadores de serviços que lhes pareçam economicamente mais adequados. Uma prática sedimentada, que encontrou, até agora, quase nenhuma resistência nos órgãos fiscalizadores.

Exauridos os resultados auferidos com esses procedimentos, surgem, agora, as primeiras reações contra uma nova atitude das operadoras. É a adaptação de rede credenciada, orientada pela análise de sinistralidade de seus integrantes. Isso significa, em outras palavras, que as operadoras estão passando a selecionar seus prestadores de serviços em função do volume de atendimento ou da freqüência de procedimentos por eles solicitados. Aqueles que registram volumes ou freqüências maiores são substituídos por outros mais disciplinados e integrados com a política de lucratividade operacional, aparentemente com prejuízos para os usuários.

A ação da ANS, nesses casos, é limitada, não só porque as operadoras não são obrigadas a registrar a rede clínica para obter a habilitação dos planos comercializados, mas também porque será sempre difícil encontrar razões lógicas ou de caráter médico, para impedir o procedimento que tem cunho administrativo e gerencial justificado.

Passados mais de seis anos da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde, à margem dos efeitos positivos da sistematização contratual e da fixação de direitos dos usuários, o desequilíbrio nas relações entre as partes ainda é visível, de um lado com os usuários exigindo uma assistência cada vez mais qualificada, empurrada pelos avanços da tecnologia e da medicina, e, de outro lado, com as operadoras necessitando limitar os custos às bases inflacionárias. Essa distorção perdurará enquanto a ANS insistir em duas atitudes de certo modo incoerentes: a monitoração de preços e de reajustes e a não admissibilidade de planos segmentados.

No primeiro caso, a limitação de reajustes a patamares muito próximos dos níveis inflacionários da economia em geral, continuará provocando atitudes repressivas contra os melhores ou mais atualizados métodos de atendimentos, na busca da redução de custos, ou continuará gerando o paulatino abandono do mercado, como as mais de 140 operadoras que tiveram seus registros cancelados ao final de 2005 e aquelas cujas situações financeiras indicam vida curta pela frente.[1]

No segundo caso, impedindo que a flexibilidade na oferta de produtos e de coberturas assistenciais possa resultar na melhor adaptação entre interesses de usuários e respectivos preços oferecidos pelas operadoras. Paulo Mente, ex-Presidente da ABRAPP, é economista, com especialização em mercado de capitais, atualmente Diretor da ASSISTANTS LTDA, empresa especializada em avaliações atuariais.

Fonte: Portal Nacional de Seguros